تومور ویلمز یا نفروبلاستوما تومور کلیه است. در بدن انسان دو کلیه وجود دارد که وظیفه اصلی آنها فیلترکردن خون برای دفع مواد زائد در ادرار است، اما در تنظیم فشارخون و تولید گلبول‌های قرمز نیز نقش دارند. کلیه‌ها در طول رشد جنینی از سلول‌های خاصی به نام نفروبلاست تشکیل می‌شوند و برخی از این سلول‌های نابالغ ممکن است حتی پس از تولد در کلیه‌ها باقی بمانند.
اگر DNA یک نفروبلاست دچار جهش شود، سلول می‌تواند خواص جدیدی به دست آورد که آن را به سلول تومور تبدیل می‌کند. این سلول شروع به تکثیر غیرقابل‌کنترل می‌کند و باعث ایجاد تومور ویلمز می‌شود. در بیشتر موارد، این سرطان تنها یکی از دو کلیه را درگیر می‌کند، اما در موارد نادر (حدود 5 درصد) هر دو کلیه می‌توانند تحت‌تأثیر قرار گیرند.
تومور ویلمز چقدر گسترده است؟
تومورهای کلیه حدود 5 درصد از سرطان‌های مبتلا به کودکان را تشکیل می‌دهند و ویلمز شایع‌ترین تومور کلیه در دوران کودکی است (90 درصد موارد). 10 درصد باقیمانده موارد شامل اشکال بسیار نادر معمول کودکان (نفروم مزوبلاستیک، سارکوم سلول شفاف، تومور رابدوئید) و کارسینوم سلول کلیه، تومور کلیه است که در بین بزرگسالان شایع‌تر است. میزان بروز این بیماری بین زن و مرد برابر است. تومور ویلمز بیشتر کودکان 3-4 ساله را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
چه کسی در معرض خطر است؟
تومور ویلمز اغلب در کودکان 3-4 ساله، کمتر در کودکان بزرگ‌تر تشخیص داده می‌شود و در بزرگسالان بسیار نادر است. کودکان مبتلا به برخی اختلالات ژنتیکی نادر مانند سندرم دنیس – دراش، سندرم فریزر، سندرم بکویث -ویدمن یا سندرم WAGR در معرض افزایش خطر ابتلا به تومور ویلمز هستند.
تومور ویلمز در کودکانی که دارای نقایص مادرزادی خاصی هستند، مانند آنیریدیا (تشکیل ناقص عنبیه، قسمت رنگی چشم)، همی هایپرتروفی (بیماری که در آن یک قسمت از بدن، مانند بازو، بیشتر توسعه یافته است، شایع‌تر است. نسبت به طرف مقابل)، کریپتورکیدیسم(ناتوانی در نزول بیضه ها به داخل کیسه بیضه) و هیپوسپادیاس (ناهنجاری آلت تناسلی).
در درصد کمی از موارد (1-2 درصد) تومور دارای یک جزء ارثی است و داشتن یکی از بستگان مبتلا به این بیماری خطر ابتلا به تومور ویلمز را افزایش می‌دهد.
گونه‌شناسی‌ها
به لطف تجزیه‌وتحلیل عمیق زیر میکروسکوپ، سلول‌های تومور تهاجمی‌تر که به عنوان آناپلاستیک تعریف می‌شوند، به ویژه مقاوم در برابر شیمی درمانی، به‌ندرت (5-7 درصد موارد) یافت می‌شوند؛ بنابراین، درمان تومورهایی با آناپلازی گسترده دشوارتر از تومورهایی است که آناپلازی در آنها وجود ندارد.
برخی از ژن‌ها (WT1، WTX، CTNNB1، SIX1/2، DROSHA) شناسایی شده‌اند که گاهی اوقات در تومور ویلمز جهش می‌یابند، با این حال هنوز هیچ طبقه‌بندی مولکولی برای زیرگروه‌های تومور وجود ندارد.
علائم تومور ویلمز
در بیشتر موارد تومور ویلمز تا زمانی که بزرگ نشود علائمی ایجاد نمی‌کند. اولین علامت تومور معمولاً وجود یک توده قابل‌لمس در شکم است. گاهی اوقات کودک احساس درد می‌کند، اما نه همیشه. سایر علائم احتمالی عبارت‌اند از: تب، حالت تهوع، از دست دادن اشتها، یبوست، تنگی نفس، خون در ادرار و افزایش فشارخون. در برخی موارد با پاره شدن تومور در داخل شکم و ایجاد خونریزی داخلی، شروع تومور ناگهانی است.
علائم متعددی در سایر بیماری ها مشترک است. در صورت عدم موفقیت، مهم است که به پزشک اطفال اطلاع داده شود تا علت آن به سرعت و دقیق شناسایی شود.
جلوگیری تومور ویلمز
هر فعالیت پیشگیری اولیه مستلزم آن است که علل نوع تومور که باید از آن جلوگیری شود، حداقل با داده های آماری مشاهدات اپیدمیولوژیک، و احتمالاً با مکانیسم های بیولوژیکی احتمالی که از طریق آزمایش‌های آزمایشگاهی آشکار شده اند، در سطح جمعیت شناخته شده باشد. با این حال، به‌ندرت پیش می‌آید که تومورها یک علت داشته باشند، و به همین دلیل در اکثریت قریب به اتفاق موارد، تعیین منشأ توموری که در یک فرد به وجود آمده است، با معیارهای علمی، دشوار است.
جلوگیری از تومور ویلمز در بزرگسالان بسیار دشوار است:
زیرا گاهی اوقات فقط می‌توان تصور کرد که قرار گرفتن در معرض مواد سرطان زا یا عادات و رفتارهای ناسالم ممکن است در رشد تومور نقش داشته باشد. در کودکان با توجه به سن کم آنها دشوارتر است. برای تومورهای ویلمز در حال حاضر امکان تعریف استراتژی های موثر برای پیشگیری وجود ندارد، زیرا اپیدمیولوژی هنوز عوامل خطر قابل اصلاح را شناسایی نکرده است. بنابراین، مهم است که تأکید شود اگر تومور ویلمز در کودک رخ دهد، هیچ چیز برای والدین برای بیماری فرزندشان مقصر نیست .
تشخیص تومور ویلمز
اگر کودکی علائم حاکی از تومور ویلمز داشته باشد، پزشک اطفال در مورد زمان و نحوه مراجعه و در مورد خانواده و تاریخچه خاص بیمار می‌پرسد. به ویژه وجود نقایص مادرزادی دستگاه تناسلی ادراری یا موارد تومور ویلمز را در خانواده بررسی می‌کند. سپس کودک را برای بررسی وجود توده قابل‌لمس در شکم و اندازه‌گیری فشارخون او ملاقات می‌کند.
تصویربرداری
برای تأیید تشخیص، پزشکان آزمایش‌های تصویربرداری انجام می‌دهند. اولین آزمایش معمولاً شامل یک سونوگرافی از کل شکم است که به شما امکان می‌دهد کلیه‌ها و سایر اندام‌های شکمی را که ممکن است تحت‌تأثیر تومور قرار گرفته‌اند مشاهده کنید. دیگر آنالیزهای مفید برای تشخیص، MRI یا CT اسکن شکم که به ما امکان می‌دهد ماهیت تومور را فرض کنیم و همچنین رشد احتمالی آن را در ساختارهای اطراف کلیه یا گسترش آن به سایر اندام‌ها ارزیابی کنیم. MRI می‌تواند قسمت‌های داخلی از جمله تومورها را با استفاده از میدان‌های مغناطیسی تجسم کند.
ام‌آرآی تصاویر بسیار دقیقی تولید می‌کند و در معرض اشعه یونیزان قرار نمی‌گیرد. با این حال، معاینه نیاز به زمان نسبتاً طولانی دارد که در آن بیمار باید بی‌حرکت بماند.
از سوی دیگر، سی‌تی از اشعه ایکس برای به دست آوردن تصاویری از بافت‌های داخلی استفاده می‌کند و برخلاف اشعه ایکس، به شما امکان تجسم بافت‌های نرم را نیز می‌دهد. با این حال در معرض تشعشعات یونیزان قرار می‌گیرد. مطالعه قفسه سینه از طریق CT امکان ارزیابی خوبی از ریه‌ها را فراهم می‌کند، که شایع‌ترین محل ظهور متاستاز هستند. برای انجام این آزمایش‌ها می‌توان به کودکان آرام‌بخش داد تا خوابشان بماند.
سابقه خانوادگی
در اغلب موارد، از طریق سوابق پزکشی (جمع‌آوری تاریخچه بالینی)، ویزیت و آزمایش‌های رادیولوژیکی که در بالا ذکر شد، می‌توان فرضیه تشخیصی تومور ویلمز را با حاشیه خطای کمی تدوین کرد و انجام بیوپسی را غیرضروری می‌کند. فقط در موارد منتخب، پزشکان ممکن است تصمیم بگیرند که به بیوپسی سوزنی متوسل شوند تا بخشی از تومور را زیر میکروسکوپ تجزیه‌وتحلیل کنند (تحلیل هیستوپاتولوژیک).
آزمایش خون و ادرار
آزمایش خون و ادرار اطلاعاتی را در مورد وضعیت سلامت کلیه‌ها ارائه می‌دهد، حتی اگر به طور استثنایی تغییر کرده باشند. با این حال، اندازه‌گیری کاتکول‌آمین‌های ادراری می‌تواند به تشخیص تومور ویلمز از نوروبلاستوما کمک کند، توموری که اغلب در غدد فوق‌کلیوی تشکیل می‌شود و می‌تواند با ویژگی‌های مشابه تومور ویلمز در کودکان هم سن نشان دهد.
کودکانی که دارای سندرم‌های ژنتیکی مرتبط با خطر ابتلا به تومور ویلمز هستند، معاینات منظم و سونوگرافی برای شناسایی تومور دراسرع‌وقت انجام می‌دهند.
سیر تکاملی تومور ویلمز
تومور ویلمز قادر به ایجاد متاستاز است و محلی که اغلب در آن ایجاد می‌شود ریه است. مرحله‌بندی تومور ویلمز که پس از عمل جراحی برای برداشتن تومور با کلیه فرموله می‌شود، بر اساس گسترش تومور در خارج از اندام منشأ (کلیه) ایجاد می‌شود و شامل پنج مرحله است:
مرحله I : تومور محدود به کلیه است و با جراحی کاملاً برداشته شده است.
مرحله ll : تومور فراتر از کلیه گسترش می‌یابد، اما به طور کامل برداشته شده است.
مرحله III : جراحی تمام سرطان را که ممکن است به غدد لنفاوی شکمی گسترش‌یافته یا در حین جراحی پاره شده باشد، حذف نکرده است.
مرحله IV : تومور به سایر اندام‌ها (ریه‌ها، کبد، غدد لنفاوی دورتر از تومور) گسترش‌یافته است.
مرحله V : تومور در هر دو کلیه وجود دارد.
روند بهبود بیش از همه به مرحله تومور در زمان تشخیص و وجود احتمالی آناپلازی بستگی دارد.
امکان عود بیماری وجود دارد. در این موارد، اگر تومور در مرحله تشخیصی I-II باشد، آناپلازی وجود نداشته باشد، و اگر فقط از داروهای خاصی برای شیمی درمانی استفاده شود، روند بهبود مطلوب‌تر است .
چگونه تومور ویلمز را درمان کنیم؟
جراحی
برداشتن تومور با جراحی در درمان تومور ویلمز ضروری است. اگر تمام کلیه برداشته شود «نفرکتومی کامل» و اگر فقط قسمتی از کلیه برداشته شود «نفرکتومی جزئی» نامیده می‌شود. این رویکرد دوم که در آن بخشی از کلیه بیمار نجات می‌یابد، در مواردی که تومور در هر دو کلیه وجود دارد مناسب‌تر است. بسیار مهم است که جراحی‌های نفرکتومی جزئی فقط در مراکزی انجام شود که تجربه زیادی در انجام چنین جراحی‌های پیچیده‌ای دارند.
یک فرد حتی با تنها یک کلیه می‌تواند زندگی عادی داشته باشد، اما اگر هر دو کلیه برداشته شوند (که امروزه فقط به طور استثنایی اتفاق می‌افتد) تا زمانی که پیوند کلیه انجام شود، دیالیز لازم است. در طی جراحی، غدد لنفاوی مجاور به همراه تومور برداشته می‌شوند تا بتوان آنها را تجزیه‌وتحلیل کرد.
شیمی درمانی
در حال حاضر گسترده‌ترین پروتکل درمانی شامل استفاده از چرخه‌های شیمی درمانی (به مدت 4 هفته در موارد تومورهای موضعی و 6 هفته در تومورهایی با متاستاز در هنگام تشخیص) قبل از انجام عمل جراحی (شیمی درمانی نئوادجوانت) است. چندین دارو به‌صورت ترکیبی استفاده می‌شود که به‌صورت داخل وریدی برای کاهش اندازه تومور و امکان برداشتن جراحی ایمن‌تر و کاهش خطر پارگی تومور استفاده می‌شود.
شیمی درمانی حتی پس از جراحی تا چند هفته ادامه می‌یابد (و در این مرحله به عنوان شیمی درمانی کمکی نامیده می‌شود). درمان به‌صورت چرخه‌ای انجام می‌شود. یعنی تجویز داروها قطع می‌شود و پس از مدتی ازسرگرفته می‌شود تا بدن فرصت بهبود پیدا کند.
مدت و شدت چرخه‌های شیمی درمانی پس از برداشتن جراحی به مرحله تومور و برخی ویژگی‌های بافت‌شناسی که در معاینه میکروسکوپی کل قطعه برداشته شده یافت می‌شود بستگی دارد. در واقع، علاوه بر وجود آناپلازی، پزشکان می‌توانند بررسی کنند که آیا تومور در نتیجه درمان قبل از عمل بسیار پسرفت کرده است یا نه و نشانه‌های مهمی در مورد اثربخشی داروهای مورداستفاده به دست آورند.
ترکیب شیمی درمانی با پرتودرمانی
در بیماران مبتلا به مرحله سوم تومور ویلمز، ممکن است ترکیب شیمی درمانی با پرتودرمانی مفید باشد. در تومورهای دارای متاستاز ریه، تصمیم به انجام رادیوتراپی بستگی به این دارد که آیا متاستازها پس از مرحله اول شیمی درمانی ناپدید می‌شوند یا خیر.
امروزه مشخص شده است که در صورت پسرفت کامل متاستازها پس از مرحله اولیه درمان، می‌توان از پرتودرمانی اجتناب کرد. تومورهایی با ویژگی‌های بافتی نامطلوب یا عود نیاز به درمان‌های فشرده‌تری دارند.
بسیار مهم است که کودکانی که به سرطان مبتلا می‌شوند در مراکز بسیار تخصصی و واجد شرایط پیگیری شوند:
انکولوژیست‌های اطفال و سایر متخصصان که تفاوت‌های بین سرطان بزرگسالان و کودکان را می‌دانند و به ویژه به نیازهای بیماران جوان و خانواده‌های آنها توجه دارند.
